روایت پرپیچ و خم طرح جدایی بخش درمان از سازمان تأمین‌اجتماعی

بازگشت به خانه

مریم خورسند

این بار کارگران و بازنشستگان برای گرفتن حقشان، راهی میدان بهارستان شدند. تا پیش از این، مقصد تجمعات اعتراض‌آمیز آنان به خیابان آزادی و ساختمان تأمین‌اجتماعی منتهی می‌‌شد. اما این بار نمایندگان خانه ملت شنونده اعتراضات آنان بودند. نمایندگانی که قصد داشتند به استناد قانون برنامه پنجم توسعه و به منظور اجرای بیمه سلامت، در کنار دیگر اقدامات اجرایی شدن این امر، بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی را به وزارت بهداشت الحاق کرده و سیاست یک دستی را برای ساماندهی بخش درمان کشور اجرا کنند. اما این کارگران و بازنشستگان تأمین‌اجتماعی بودند که دست پر به خانه‌هایشان بازگشتند.

تأمین ۲۴/  داستان انتزاع بخش درمان تأمین‌اجتماعی و الحاق آن به وزارت بهداشت، داستانی کهنه و ریشه‌دار است. گو اینکه شاید بتوان پیش‌بینی کرد کمتر از ۳۰ سال دیگر باز چنین روایتی تکرار شود. سال ۱۳۶۸ با تصویب قانونی مقرر شد تا ارائه تعهدات درمانی و اداره امور مراکز درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی از وزارت بهداشت منتزع و به سازمان تأمین‌اجتماعی واگذار شود. این واگذاری برای برخی از مدیران بخش درمان با خاطرات ناخوشایندی همراه است. در بخشی از خاطرات آن‌ها گفته می‌‌شود که در این واگذاری، آن‌ها گاهی لاشه ویران شده یک مرکز درمانی و یا بیمارستان را دریافت کرده‌اند؛ بیمارستان‌هایی بدون چراغ‌های اتاق عمل، بدون دستگاه و‌گاه ویران شده.

سال‌ها گذشت. در تمام این سال‌ها، سازمان تأمین‌اجتماعی با فراز و فرودهای بسیاری همراه بود؛‌گاه بسیار پولدار و‌گاه بسیار طلبکار و ناتوان. در این میان همواره رقابتی پنهان میان وزارتخانه‌های مختلف برای دستیابی به منابع سازمان تأمین‌اجتماعی دیده می‌‌شد. از سوی دیگر مصوبات مجلس و تکالیف دولت برای این صندوق تمامی‌ ‌نداشت. از آن جمله احداث ۹۶ بیمارستان و ۱۱۰ درمانگاه بود که از محل ذخایر به سازمان تأمین‌اجتماعی تکلیف شد تا کسری بخش درمان کشور تأمین شود. این تکالیف و دیگر مصوبات باعث شد که فشارهای بسیاری بر صندوق وارد شود.

فشارهای وارده به صندوق در شرایطی ادامه می‌‌یافت که دولت نهم و دهم با داشتن بالا‌ترین درآمد نفتی این فرصت را داشت تا حدودی بدهی خود را به این صندوق پرداخت کرده و این صندوق را از شرایط مخاطره‌آمیز دور کند، اما در ‌‌نهایت ضربه به ذخایر نقدی صندوق تأمین‌اجتماعی در بانک‌ها که بر اثر اجرای برنامه‌های تعدیل ساختاری و تضعیف ارزش پول ملی، ارزش واقعی خود را از دست داد، همچنین بازنشستگی‌های پیش از موعد ناشی از مصوبات دولت و مجلس و بدون تأمین بار مالی مورد نظر و در ‌‌نهایت مصوبات دولت، شورای اقتصاد، مجلس شورای اسلامی‌ ‌مبنی بر افزایش قیمت‌ها به ویژه قانون هدفمند کردن یارانه‌ها و پایین بودن درصد اشتغال و بیکاری بیش از ۳ میلیون نفر و تحت پوشش قرار نگرفتن آن‌ها در قالب اشتغال مولد، کمر صندوق را شکست.

این در حالی بود که حقوق بیمه‌شدگان نیز متناسب با نرخ تورم افزایش نیافت و نارضایتی‌های بسیاری را برانگیخت. پیش از آن نیز اختصاص بخش عمده‌ای از ذخایر صندوق تأمین‌اجتماعی به احداث بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در سال‌های متمادی و بدون توجیه جمعیتی و حتی اقتصادی، ضربه کاری دیگری برای این سازمان بین‌النسلی بود. همزمان راه‌اندازی صندوق‌های بیمه‌ای متعدد برای قالیبافان، عشایر، مداحان، رانندگان تاکسی، کارگران ساختمانی، زنان خانه‌دار و... اگر چه رضایتمندی نزدیک به ۴۰ میلیون ایرانی تحت پوشش را به همراه داشت، اما نفس‌های این صندوق را به شماره انداخت.

فشار بر گرده مالی صندوق تأمین‌اجتماعی با فشار بر اقتصاد ایران همزمان شد. با موج بیکاری کارگران و بسته شدن بنگاه‌های اقتصادی کوچک و بزرگ، این صندوق تأمین‌اجتماعی بود که در کنار پرداخت بیمه‌بیکاری، خانواده را نیز تحت پوشش رایگان درمان قرار می‌داد. خدمات – چه خوب و چه بد – در شرایطی ارائه می‌‌شد که کمترین حق‌بیمه‌ به صندوق واریز می‌‌شد. اگر چه در سال‌های نخست در مقابل هر ۲۴ پرداخت کننده حق‌بیمه یک دریافت کننده بازنشستگی حضور داشت، رفته رفته این دو عدد نزدیک به هم و‌گاه برعکس شدند و همین امر مشکلات بسیاری را برای بقای صندوق و توان مالی آن به وجود آورد. در تمام این سال‌ها نیز تلاش برای به نصف رساندن بدهی دولت به صندوق کارساز نشد. تا آنجا که به گفته مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی، دولت تا پایان سال ۹۳ همچنان معادل ۹۰ هزار میلیارد تومان به سازمان تأمین‌اجتماعی، بدهی دارد.

 دستیابی به سلامت؛ ضربه اول

موج تازه‌ای از اعتراضات به کیفیت و کیفیت خدمات بخش درمان و سلامت جامعه ایران آغاز شد و در این موج بلند و پر سرو صدا، بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی نیز اندک تازیانه‌ای را چشید. مردم به هزینه‌های درمان و چگونگی دستیابی به سلامت معترض بودند. شرکت‌های بیمه‌گر بنا به مشکلات مالی و مدیریتی از وظایف تعهد شده شانه خالی می‌کردند و این اعتراض در شرایطی ادامه می‌یافت که هر ایرانی ناچار بود ۷۰ درصد از هزینه درمان را خود پرداخت کند. در حالی که در انگلستان این رقم معادل ۷/۱۳ درصد، در ژاپن ۷/۱۸ درصد و در سوئد ۱/۱۵ درصد گزارش شده است. حتی گفته شد دو درصد از تمامی فقیران روستایی در نتیجه هزینه درمان فقیر‌تر شدند و این امر نیز به نسبت‌های مختلف در شهر‌ها دیده می‌‌شد.

 در یکی از نشست‌های برگزار شده که بی‌ارتباط با موضوع درمان تأمین‌اجتماعی نبود؛ رئیس گروه اقتصاد درمان و برنامه‌ریزی معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی ازجمله مشکلات بخش سلامت در ایران را سهم بالاهای هزینه پرداختی توسط مردم بیان کرد. به تعبیر او، در سال ۲۰۱۱، به میزان ۵۸/۵ درصد از هزینه سلامت و بیمه‌های درمان را خود خانوار پرداخت کرده‌اند. بر این اساس هر پرداختی توسط خانوار در بخش سلامت و درمان می‌‌تواند موجب فشار معیشتی به افراد و خانواده‌های آسیب‌پذیر شود، به طوری که برپایه آمار، در سال ۸۸ در مناطق شهری ۱/۲ درصد از فقرا و در مناطق روستایی، ۲ درصد از کل فقرا به دلیل هزینه‌های درمان فقیر شده‌اند.

او در ادامه این نشست به تعهداتی که براساس برنامه چهارم دولت تکلیف شده بود نیز اشاره کرد؛ براساس قانون برنامه چهارم توسعه قرار بود تعداد کسانی که هزینه درمان برایشان کمرشکن است، به زیر یک درصد کاهش یابد، اما این هدف محقق نشد و در حال حاضر این رقم به ۳ درصد رسیده است. نکته دیگر اینکه سازمان بهداشت جهانی به پوشش فراگیر سلامت تاکید دارد و باید مشخص شود چه درصدی از مردم یک کشور تحت پوشش بیمه درمانی هستند؟ چه سهمی‌ از خدمات مورد نیازشان را دریافت می‌‌کنند و چه سهمی‌ ‌از هزینه را خودشان می‌‌پردازند؟

براساس برنامه چهارم توسعه قرار بود سهم پرداخت از جیب مردم برای هزینه‌های سلامت به کمتر از ۳۰ درصد و سهم دولت به ۷۰ درصد برسد که این امر تا زمان حاضر می‌سر نشد. هرچند وزیر بهداشت در گفت‌وگویی اعلام کرده بود که «طی شش ماه گذشته که کنترل نرخ تورم و کاهش آن از ۴۴ درصد به ۲۵ درصد رسید، توانستیم جلوی رشد پرداخت از جیب مردم را که به ۷۰درصد نزدیک شده بود، بگیریم و آن را در سطح ۶۵درصد نگه داریم. البته ارقام بودجه در حال حاضر روی کاغذ است و تا این اعتبارات اختصاص یابد، مدت زمانی طول می‌‌کشد.»

پرداخت ۷۰ درصدی ایرانیان در بخش درمان در ‌‌نهایت تبدیل به چالش مهمی ‌برای دولتمران شد؛ چالشی که خود را به قانون برنامه پنجم توسعه رسانید تا ناتوانی در امر درمان همگانی و ارائه خدمات مناسب پزشکی برای همه ایرانیان، اصلاح و امکان‌پذیر شود، اما باز هم سوء‌تفاهم یا قرائت نادرستی از یکی از بندهای این قانون، ولوله تازه‌ای را به راه انداخت. آیا اجرای بیمه سلامت ایرانیان با انتزاع بخش درمان تأمین‌اجتماعی و الحاق آن به وزرات بهداشت امکان‌پذیر خواهد بود؟

 یک سوء‌تفاهم خیلی بزرگ

مجلس تصمیم گرفت تا بندهای باقی مانده از برنامه پنجم توسعه را اجرا کند. براساس متن بند «ب» ماده ۳۸ برنامه پنجم به دولت اجازه داده می‌‌‎شود بخش‌های بیمه‎های درمانی تمامی صندوق‌های موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (۵) قانون محاسبات عمومی ‌کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند. تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده می‌‌‎شود و تمامی‌ امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز خواهد شد.

موضوع دارای اهمیت این است که در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه در ذیل موضوع «بیمه سلامت» از دولت خواسته شده ‏است‏ که برای دستیابی به پوشش فراگیر سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‏ها‏ی سلامت به‏‏‏ کمتر از ۳۰ درصد، به شیوه مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‏‌ها، مدیریت منابع، متناسب کردن تعرفه‌ها‏، استفاده‏ از منابع داخلی صندوق‏‌ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و. ‏‏.. اقدامات لازم انجام شود. به همین منظور دولت مکلف شده است‏ ساز و کار‏ها‏ی لازم برای بیمه همگانی و اجباری کردن بیمه پایه سلامت را آماده کرده و در مقابل اجازه خواهد داشت با ادغام بخش‌های بیمه‏‌ها‏ی درمانی تمامی صندوق‏‌ها نسبت به ‏‏‏تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان اقدامات لازم را انجام دهد.

 اکنون پرسشی که از سوی کار‌شناسان طرح شده، این است که امکاناتی که متعلق به یک سازمان عمومی‌ که بین‌النسلی است، چگونه می‌تواند در دیگر صندوق‌های دولتی ادغام شود و آیا این امر زیر پا گذاشتن اصل ۴۴ قانون اساسی برای کوچک‌تر کردن بدنه دولت نیست؟

هرچند در این میان عده‌ای براین باورند که یکی از تبعات ناشی از تعدد سازمان‏های بیمه‌گر، بالا بودن هزینه‏‌ها‏ی مدیریتی است و ادغام بیمه‏ها‏ منجر به کاهش هزینه‌ها‏ی مذکور می‌‌شود که از منظر مدیریتی نکته درستی است، اما از این گروه پرسیده می‌‌شود که هزینه‌‏ها‏ی ستادی مدیریتی سازمان تأمین‌اجتماعی چه سهمی ‌از کل هزینه‏ها‏ی تشخیصی و درمانی این موضوع است و کاهش درصدی از آنچه میزان در کاهش هزینه‏‌ها‏ی پرداخت از جیب مردم موثر خواهد بود؟

اما این سوء‌تفاهم خیلی بزرگ در میان برخی از نمایندگان مجلس شورای اسلامی ‌نیز دیده می‌‌شد. تا آنجا که برخی از آن‌ها در پاسخ به اعتراض نمایندگان کارگری و بازنشستگی به انتزاع بخش درمان از سازمان تأمین‌اجتماعی، موضوع مالکیت مالی املاک سازمان تأمین‌اجتماعی را به میان کشیده و براین باور بودند که بیشترین نگرانی اعضای صندوق، از دست دادن املاک و ساختمان‌های تأمین‌اجتماعی است. به تعبیر این گروه از نمایندگان مجلس، این ادغام بر این اساس صورت می‌‌گیرد که هر ایرانی یک کارت سلامت الکترونیک داشته باشد و عدالت در سلامت اجرا شود و بیمه پایه درمان، پیشگیری، بهداشت و توانبخشی برای همه یکسان باشد.

اما باوجود همه این تاکیدات هرگز پرسیده نشد که چرا تاوان ناتوانی دولت‌ها در دوره‌های مختلف به ویژه در بخش درمان باید از صندوق بین‌النسلی تأمین‌اجتماعی جبران شود و در شرایطی که این دسته از نمایندگان به صراحت اعلام می‌‌کردند که بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی حق‌بیمه بیشتری را به نسبت دیگر اعضای جامعه پرداخت می‌کنند، چرا در حالی که تاکید می‌‌شود از منابع تأمین‌اجتماعی برای این امر استفاده نخواهد شد، همچنان بر این جدایی تاکید و پافشاری می‌شود؟

در یکی از همین گفت‌وگو‌ها دکتر محمد حسین قربانی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در اظهار نظری خود به این موضوع به صراحت اشاره کرد: «این درست نیست که پول دست یک سازمان و ارائه خدمات توسط سازمان دیگری باشد. البته این درست است که در اجرای این ادغام بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی حق و حقوقی دارند که باید رعایت شود، چراکه آن‌ها ۷ درصد حق سرانه پرداخت می‌‌کنند، در حالی که بیمه‌شدگان خدمات درمانی ۶ درصد می‌‌پردازند. از این‌رو قرار شده است حق‌بیمه یکسان شود. نکته دیگر اینکه پس از ادغام، شرایط درمان دیگر شرایط خاص خود را دارد و همه از یک سطح خدمات برخوردار می‌‌شوند. از این‌رو ممکن است در اینجا مقداری به ضرر بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی باشد و دولت باید مازاد حق‌بیمه این افراد را جبران کند.»

این نماینده مجلس در شرایطی دولت را ملزم به پرداخت ضرر به بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی می‌داند که در ۱۵سال گذشته همواره بر میزان بدهی دولت به این سازمان افزوده شده است. در این شرایط یک بدهکار خیلی خیلی بزرگ و رقم بدهی خیلی خیلی زیاد تا چه اندازه خواهد توانست میزان ضرر وارده به اعضای صندوق سازمان تأمین‌اجتماعی را پاسخگو باشد؟

 در مقابل، علی حیدری نایب‌رئیس هیات‌مدیره سازمان تأمین‌اجتماعی براین باور است که بخش‌های درمان مستقیم و غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی به طور کامل و به هر نحوی از انحاء، مشمول ادغام بیمه‌های درمانی در سازمان بیمه سلامت نشده و قانونگذار با توجه به اینکه اموال و منابع بیمه درمان سازمان تأمین‌اجتماعی حق‌الناس و امانت مردم بوده است، آن را از شمول ادغام خارج کرده است. نکته‌ای که برخی از نمایندگان مجلس در اجرای بند «ب» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه به آن توجه نکرده‌اند، این است که بخش درمان تأمین‌اجتماعی از شمول ادغام مستثنا است؛ چراکه اموال تأمین‌اجتماعی بیت‌المال بوده و به گروه‌ خاص که‌‌ همان بیمه‌شدگان هستند، تعلق دارد.

تفسیرها- درست یا نادرست- ادامه داشت. اعتراض به صفحات اخبار مرتبط به این موضوع در سایت‌های اجتماعی کشیده شد. تا آنجا که هنوز هم می‌‌توان در زیر بسیاری از اخبار مرتبط با این موضوع به فراوانی واکنش افراد و اظهارنظرهای متفاوت را در این باره دید و خواند. گروهی که براین باور بودند در طی این سال‌ها سازمان تأمین‌اجتماعی به عنوان یکی از بزرگ‌ترین بنگاه‌های اقتصادی ایران تبدیل به حیاط خلوت عده‌ای خاص شده است تا آن‌ها که باور داشتند وزارت بهداشت جبران ناتوانی خود در امر همگانی کردن امر درمان را در نابودی بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی می‌داند. به تعبیر این گروه، وزارت بهداشت به‌دنبال «درمان درد» نیست، بلکه «درد منابع و امکانات درمانی» سازمان تأمین‌اجتماعی را دارد و به‌دنبال و گسترش زیرمجموعه خود است.

 کمی ‌شایعه؛ کمی ‌واقعیت

فرسوده بودن بیش از ۶۰ درصد از بیمارستان‌های دولتی زیرمجموعه وزارت بهداشت و نیاز به تخت‌های جدید با توجه به تغییر هرم سنی – افزایش سه تخت به ازای هر هزار نفر در حالی‌که این رقم هم‌اکنون ۷/۱ تخت به ازای هر هزار نفر است – و همچنین به صرفه نبودن بازسازی بیمارستان‌های فرسوده موجود این شایعه را قوت بخشید که وزارت بهداشت بنا به محدودیت‌های قانونی برای ساخت و ساز و مهم‏‌تر از آن نداشتن بودجه برای تجهیز و تأمین کادر بیمارستان و مراکز درمانی خود، تنها راه اجرایی کردن بیمه سلامت ایرانیان را در جدایی بخش درمان تأمین‌اجتماعی و الحاق به وزارت بهداشت می‌‌داند.

این شایعه در شرایطی روز به روز بر دامنه آن افزوده می‌‌شد که همزمان برخی از کار‌شناسان امر، موضوع تعیین تعرفه‌های درمانی را به میان کشیدند و این پرسش را مطرح کردند که با وجود مشارکت باور نکردنی بخش خصوصی در امر ساخت و ساز بیمارستان‌های لوکس و مجهز و‌گاه خاص و تمایل و علاقه مردم برای استفاده از این خدمات و تجهیزات، حتی با وجود ناکارآمدی برخی از بیمه‌های مکمل، چرا وزارت بهداشت برای ساماندهی به بخش درمان و روشن شدن وضعیت پرداخت‌ها برای برگشت اختیار تعیین تعرفه‌های درمانی از سازمان نظام پزشکی به آن وزارت یا شورای‌عالی بیمه اقدامی انجام نمی‌‌دهد.

  محدودیت‌های قانونی انتزاع

این داستان جدا از سرنوشتی که در ‌‌نهایت برای آن رقم زده شده است، در قدم اول دارای ابهامات قانونی برای انتزاع بود. پیگیری اصل ۴۴ قانون اساسی مبنی بر کوچک‌تر شدن پیکره دولت و واگذاری مسئولیت‌ها به بخش خصوصی و عمومی چگونگی اجرای بند «ب» ماده ۳۸ برنامه پنجم را با ابهام روبه رو می‌کرد. چرا که سازمان تأمین‌اجتماعی یک سازمان غیردولتی است و منابع و دارایی‌های آن حق‌الناس بوده و مهم‌تر اینکه صندوق مذکور یک صندوق بین‌النسلی است.

نکته دیگر اینکه بنا به قانون برنامه پنچ ساله توسعه، وزارت بهداشت مکلف به واگذاری تصدی‌های خود به بخش غیردولتی است، پس اضافه شدن درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به هر نهاد دولتی مغایر با قانون برنامه توسعه خواهد بود. از دیگر موارد مغایرت با قانون نیز می‌توان به قانون مدیریت خدمات کشوری اشاره کرد که براین اساس وظایف حاکمیتی دولت مشخص بوده و در آن بخش درمان جزو وظایف تصدیگری است و این الزام را برای دولت به همراه دارد که به سمت خروج از این بخش حرکت کند؛ در حالی که این ادغام حرکت در مسیر عکس این رویکرد است.

از دیگر نکات می‌توان به کاهش کارکنان دولت به استناد برنامه پنجم توسعه اشاره داشت که با این الحاق بر تعداد کارکنان دولت و تعهدات حقوقی دولت افزوده خواهد شد. موضوع دیگر که به شدت مورد توجه مدیران سازمان تأمین‌اجتماعی بوده است، متفاوت بودن درصد کسورات حق‌بیمه صندوق‌ها است که درصورت ادغام چالش‌های مالی زیادی را برای ادامه و مدیریت منابع به همراه می‌‌داشت. چرا که در مقابل اعضای صندوق که ۷ درصد را پرداخت می‌کردند، دیگر اعضای صندوق‌های درمانی پرداختیشان برابر با ۶ درصد بود.

 ۱۳ دی تاریخی شد

سرانجام پرونده جدایی درمان از تأمین‌اجتماعی مختومه شد. درپی جلسات متعدد مدیران و کار‌شناسان سازمان تأمین‌اجتماعی با کمیسیون‌های مختلف مجلس، در‌‌نهایت پرونده جدایی بخش درمان از این سازمان طبق قانون تنظیم مقررات مالی دولت، برای همیشه مختومه اعلام شد. براساس قانون تنظیم مقررات مالی دولت، مقرر شد سازمان تأمین‌اجتماعی، بخش درمان خود را به طور کامل حفظ کند و این چنین بود که...

منبع ماهنامه قلمرورفاه

مریم خورسند

برگرفته از:«تامین اجتماعی»

http://tamin24.ir/